Vanaf het moment dat een kind geboren wordt, krijgt het te maken met pijn. Zo krijgen kinderen voor hun achttiende verjaardag een twintigtal vaccinaties. Bovendien lijdt 11 tot 38 procent van onze kinderen aan chronische pijn. Emma Rheel onderzocht in haar doctoraat wat de invloed is van ouderlijke reacties op de pijn van hun kind. In een tweede fase ging ze na welk effect pijneducatie heeft op de manier waarop kinderen pijn ervaren.
Na haar studies kinesitherapie werd Emma Rheel onderzoeker aan de Vrije Universiteit Brussel bij Pain in Motion, een internationale onderzoeksgroep die focust op het verband tussen pijn en lichaamsbeweging. Het grote aantal kinderen met chronische pijn en de vaststelling dat kinderen al van bij de geboorte kennismaken met pijn was de aanzet tot een dubbel doctoraat: kinesitherapie en psychologie. “Je hebt enerzijds gezonde kinderen die vaccinaties krijgen of bloedafnames ondergaan en die chronische pijn kunnen ontwikkelen en anderzijds kinderen met chronische aandoeningen, zoals juveniele reumatische aandoeningen of kanker. Bij deze laatste groep kinderen zien we hogere cijfers, zowel voor acute procedurele pijn – pijn veroorzaakt door veelvuldige onderzoeken en prikprocedures – als voor de ontwikkeling van chronische pijn.” Emma’s doctoraat focuste op twee verklarende mechanismen voor pijn bij kinderen. “De eerste is de impact van de ouders. Hoe reageren zij verbaal en non-verbaal op de pijn van hun kinderen? De tweede is de impact van misvattingen over ‘pijn’, meer bepaald het effect van pijneducatie.”
Wat zegt de wetenschap?
Emma onderzocht het effect van de aan- of afwezigheid van een ouder terwijl hun kind een pijnlijke procedure moet ondergaan, met een systematische literatuurstudie en een observationele klinische studie. “Uit ervaring weten we – en in de literatuur zien we – dat de meeste ouders graag bij hun kind zijn en blijven om hen te troosten en op hun gemak te stellen. Maar is het wel zo positief dat ze erbij zijn? We hebben daarover 22 studies gevonden met in totaal 2.157 kinderen, zowel gezonde kinderen als kinderen met een bepaalde aandoening, die allemaal een pijnlijke medische procedure ondergingen, zoals een bloedafname of het intraveneus toedienen van medicatie. Hoeveel pijn hebben de kinderen als de ouder er wel of niet bij is? Hoe bang zijn ze? Hoe gedragen ze zich?” De pijngerelateerde uitkomsten van de kinderen konden worden onderverdeeld in een aantal categorieën: zelf-gerapporteerde pijnintensiteit, zelf-gerapporteerde angst, bezorgdheid en ongemak, geobserveerd pijngerelateerd gedrag (bv. wenen of gezichtsuitdrukkingen, waargenomen door de ouder, een zorgverlener, een onderzoeker, …) en fysiologische parameters, zoals hartslag en bloeddruk.
Ouderlijke aanwezigheid gewenst
“Als we kijken naar hoeveel pijn (pijnintensiteit) het kind ervaart, blijkt het voordeliger te zijn dat er een ouder bij is. Ook de fysiologische parameters zijn beter of positiever wanneer er een ouder aanwezig is. In de literatuur zagen we eerder gemengde bevindingen over de impact van de aanwezigheid (versus afwezigheid van ouders) op angst, bezorgdheid en ongemak die kinderen voelen of rapporteren en hun geobserveerd pijngerelateerd gedrag. Algemeen kunnen we concluderen dat het aan te raden is om de ouder bij het kind te laten tijdens dergelijke procedures, zeker omdat we zien en ervaren dat dit in de meeste gevallen de voorkeur draagt van zowel het kind als de ouder. Om duidelijke aanbevelingen te doen over hoe je de ouder best bij de procedure betrekt en voor welk type kinderen en ouders de ouderlijke aanwezigheid de beste effecten heeft, konden we via de literatuurstudie geen conclusie trekken.”
Ouders coachen
Met de observationele klinische studie wilde de VUB-onderzoekster te weten komen welke ouderlijke factoren aan de basis liggen van verschillende effecten van ogenschijnlijk hetzelfde zorggedrag (bv. troosten) op het pijngedrag van hun kinderen. De studie werd specifiek uitgevoerd bij kinderen met leukemie die een lumbaalpunctie of een beenmergaspiratie ondergingen. De ouders en kinderen werden gefilmd om hun interacties te analyseren. “Daarbij zagen we dat de verbale en niet-verbale reacties van een ouder gefocust op de pijn van het kind (zgn. pijnattentieve reacties) een positief verband hebben met het pijngedrag van het kind: hoe meer een ouder focust op de pijn, hoe negatiever het pijngedrag van het kind. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat dit enkel het geval was voor bij kinderen van wie de ouders veel stress ervaarden tijdens de procedure. Pijnattentieve reacties hebben dus niet altijd negatieve effecten, zoals in de literatuur vaak beweerd wordt. Het hangt af van hoeveel stress een ouder innerlijk ervaart, want een kind pikt ook andere signalen op van de ouder dan louter wat die zegt. Anderzijds zagen we dat bij niet-pijnattentieve reacties, zoals babbelen over weekendplannen of het kind afleiden met humor, het kind minder (positiever) pijngedrag vertoont. We zagen daar dus een positieve invloed, onafhankelijk van de hoeveelheid stress die een ouder ervaart.” Deze resultaten bevestigen dat de aanwezigheid van de ouders bij dergelijke procedures aan te raden is. “Maar wanneer de arts of het verpleegkundig team merkt dat de ouders angstig van aard zijn, is het raadzaam om psychologische begeleiding te voorzien om hen met hun emoties te leren omgaan, m.a.w. om de ouders te coachen om hun kind optimaal te kunnen steunen tijdens deze procedures.”
Leren wat pijn is
In een volgende fase van haar doctoraatsonderzoek voerde Emma Rheel een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie uit waarin ze 2 experimenten combineerde om de effecten van pijneducatie bij gezonde kinderen te onderzoeken. “Pijneducatie betekent dat je de patiënt leert wat het concept pijn is, hoe pijn ontstaat, wat de functie ervan is en welke factoren de pijnervaring beïnvloeden. Plus een aantal tips en tricks om ervoor te zorgen dat je beter met pijn leert omgaan, of minder pijn voelt.” Pijneducatie wordt best gegeven aan het kind en de ouders samen. “Zo geef je de ouders dezelfde kennis als het kind en bied je hen handvatten om in te spelen op de reacties van hun kind. Met pijneducatie willen we de ouders bagage geven om hun kind te leren omgaan met pijn, maar ook hen te leren om hun eigen gedrag hierop beter af te stemmen. Dit gaat zowel over acute pijnervaringen, zoals een prik, als chronische pijnervaringen, zoals bij veel kinderen met juveniele reumatische aandoeningen het geval is.”
Kennis verzacht pijnbeleving bij kinderen
In de eerste studie werd bij een grote groep gezonde schoolkinderen van 8 tot 15 jaar nagegaan wat het effect is van pijneducatie in een context van experimentele pijn. De helft van de kinderen kreeg een zelfontworpen pijneducatiefilmpje van 15 minuten te zien en de andere helft niet. Daarna ondergingen ze allemaal dezelfde experimentele pijntaak, waarbij ze via een thermode op hun voorarm warme pijnprikkels kregen. Ervoor en erna werden ze bevraagd over pijn. “Daaruit bleek dat zo’n pijneducatiefilmpje zorgt voor een hogere kennis over pijn bij de jongere kinderen (dit deed zich niet voor bij oudere kinderen) en dat jongens hogere pijndrempels vertoonden voor die warmteprikkels (dit was niet het geval bij meisjes). Twee weken na het experiment herinnerden alle kinderen die het pijneducatiefilmpje zagen zich minder pijn dan de kinderen die het filmpje niet zagen. Dat is positief. Voor de hoeveelheid angst of catastroferende gedachten werd geen effect gevonden en ook niet voor hoeveel angst ze zich herinnerden te hebben gehad.”
Buffereffect
Om de bevindingen uit het eerste deel van het doctoraat te koppelen aan deze gerandomiseerde gecontroleerde studie, werden de ouders en de kinderen weer gefilmd voor en na de pijntaak. Opnieuw werd gecheckt wat de invloed was van wat ouders zeiden tegen hun kind. “We stelden vast dat het pijneducatiefilmpje een soort buffereffect creëerde voor de pijnattentieve formuleringen van de ouders vóór de pijntaak. In de groep die het filmpje zag, constateerden we nl. weinig effect van (niet-)pijnattentieve bewoordingen van de ouders. In de controlegroep (die het filmpje niet zag) daarentegen herinnerden de kinderen van wie de ouders veel pijnattentieve formuleringen hadden gebruikt zich een lagere pijnintensiteit dan kinderen van wie de ouders weinig van deze bewoordingen gebruikten, wat toch wel raar is. Het leek alsof de kinderen die het filmpje niet hadden gezien bevestiging zochten bij hun ouders en dat ze zich gerustgesteld voelden door hun reactie, ongeacht de strekking van hun woorden. Uiteraard is verder onderzoek nodig om dergelijke video-interventies te optimaliseren. Verder moet nog worden uitgezocht of deze interventies betere resultaten geven in klinische (d.w.z. niet-experimentele) situaties. Tot slot is nog verder onderzoek nodig naar het effect van dit soort interventies bij kinderen met aanhoudende of terugkerende pijnklachten.”
Toekomstplannen
Dr. Rheel behaalde in oktober 2022 na vier jaar onderzoek haar doctoraat. Ze wil graag verder bouwen op haar bevindingen. De eerste aanzet werd samen met een aantal experten in de kinderoncologie gegeven. “In een volgend project wil ik graag pijneducatie onderzoeken bij kinderen die kanker hebben overleefd, omdat pijn daar toch wel een heel andere, unieke dimensie heeft.” Als basis wordt het pijneducatieprogramma PNE4Kids gebruikt, dat in 2018 door de Pain in Motion onderzoeksgroep werd ontwikkeld om kinderen van 8 tot 12 over chronische pijn te leren (zie het magazine Prikkel 129). “PNE4Kids leert kinderen hoe het pijnsysteem in elkaar zit door gebruik te maken van één grote metafoor over het leger en soldaten van verschillende rangen. Dat programma is het vertrekpunt geweest voor het pijneducatiefilmpje in mijn studies.” PNE4Kids werd intussen omgezet naar een pakket met een spelbord dat te koop is op de webshop van de VUB. “Het pakket is geschikt voor zorgverleners, zoals kinesitherapeuten en psychologen, en (nog) niet voor ouders of leerkrachten. Want kennis over de neurofysiologie van pijn is noodzakelijk. Je kan het ook gebruiken in een ziekenhuis bij kinderen met bv. reumatische aandoeningen of chronische buikpijnaandoeningen.” Dr. Rheel, die heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van PNE4Kids, wil nu een aangepaste versie maken voor kinderen met en na kanker. “Als ik de nodige fondsen vind om dit pijneducatieprogramma aan te passen voor kinderkankeroverlevers, kan het ook worden uitgerold in verschillende ziekenhuizen.” Intussen verspreiden dr. Rheel en haar collega’s het programma op verschillende manieren: “We geven meerdere keren per jaar cursussen aan zorgverleners over pijnmanagement bij kinderen, en daarin leggen we ook uit hoe ze het materiaal van PNE4Kids kunnen gebruiken. Zo bereiken wij kinesisten, psychologen, verpleegkundigen, ergotherapeuten en pedagogisch begeleiders.” Daarnaast zijn er plannen om het programma niet alleen curatief, maar ook preventief te gebruiken. Dat is weer een ander project. “We willen het in scholen gaan toepassen om ervoor te zorgen dat kinderen geen chronische pijn ontwikkelen.”
Bron: VVSA Recht Op nr 159
